2009年9月7日 星期一

H1N1新流感用藥關鍵報告

H1N1新流感(豬流感)用藥關鍵報告

一、H1N1新型流感病毒結構:


最近全世界都被A型H1N1流感嚇到,這個敵人固然可怕,但要對抗敵人的最好方法,就是先仔細認識你的敵人。

流感病毒依各別抗原結構,分為A、B、C三大型,其中A型最容易突變,且可感染人馬豬鳥多種動物,所以歷史上幾次嚴重的大流行都是A型病毒。B型只在人類分離出來,C型感染豬。


在病毒世界中,流感病毒屬於「正粘液病毒」的一支,它們呈球形,直徑約在80至120nm之間,內含單股RNA。 流感病毒的外膜呈顆粒狀,是一種脂質雙層結構,由兩種表面蛋白覆蓋,即血凝素(Hemagglutinin,H)及神經氨酸酵素(Neuraminidase,N)抗原。 現在研究已知,H有15個亞型(H1~15),N有9個亞型(N1~9)。不同的組合,破壞力也不同。和人有關的流感主要與H1、H2、H3、N1,N2亞型有關。A型流感中常見病毒為 H1N1(新流感)、H1N2、H3N1與H3N2(季節流感)。


人類和動物的A型流感雖有部分相同抗原,但原本互相不會交叉感染,後來所以會突破原有的界限,是因經過中間宿主感染後突變造成。


新流感病毒不耐熱,對紫外線及一般消毒劑都很敏感。但對乾燥及寒冷則較有耐受力,並有超強的複製病毒能力,幸好毒性低。


二、H1N1新流感在台灣可能的感染與死亡人數:


南半球寒冷季節將過,流行高峰已告一段落;但在北半球的台灣,寒冷才剛要來臨,新流感的大流行無法避免,前衛生署長陳建仁預估今年秋冬,全台會有三分之一人,將近七百萬人感染。如果以千分之一的死亡率來計算,台大小兒感染科醫生黃立民一口咬定台灣將會有七千人死亡;根據美國的數據,最高有千分之四的機會,恐怕全台會有快三萬人死於新流感。東南亞比較落後國家可能飆至千分之五以上。但最重要的是官員與人民要有警覺性,做好防疫工作,可以大大減低死亡率與傳染數,也無須過度恐慌。

新流感疫情預計全球會有1/3的人感染,這趨勢是不可能檔得住,停課也沒用,檢疫也沒用,總之,這一天就是會發生。 因此這一切的政策目的不是為了擋住新流感的流行,而是延長疫情。
如果全台灣同時1/3的人生了病,那麼整個國家不就完蛋了,經濟一定停擺,醫療院所一定不堪負荷。但是如果這1/3的人分四年慢慢感染,那麼國家就不會被拖垮,醫療資源也可以得到喘息,這就是我們的目標。 另一個目標是減少併發重症與死亡的病人,這一部分就要靠藥物與醫療水準來輔助。 總之,延長戰線,減少死亡,以時間換取空間,才可能在這場流感戰爭獲勝。


台灣何時會是H1N1新流感流行高峰?專家預測不一,主張11或12月都有;有人以為一般季節流感高峰都在1月。醫界人士擔心,在十二月時季節性流感與新流感恐造成病毒基因重組,屆時新流感疫苗又武功盡失,一至二月將掀起第二波疫情。


跟其他病毒比一比,新流感死亡率千分之二到四;一般的流行感冒,死亡率是千分之一,大約每年大約兩到三千人因為感冒喪命;至於致命的SARS,致死率高達百分之十。但要注意的是,這次新流感最危險的是五十五歲以下的青壯年,衝擊會更大。

詹啟賢批前衛生署署長陳建仁,只講新流感死亡率千分之一,會有七千人死亡,沒說一般的流行感冒,死亡率是千分之一,每年大約兩到三千人因為感冒喪命,陳說的資訊不完整。詹是否說一般流感也死亡兩三千人,新流感只多了幾千人,不用恐慌。陳推估目前新流感死亡率千分之ㄧ,是真實數據,用意在提醒人民提高警覺,並無誇大而造成民眾恐慌之虞。防疫當局資訊不透明,才是恐慌的來源。試想,如果你家人不幸罹患類流感,不知是否H1N1、不知如何治療、不知嚴重否,你不會恐慌嗎?而H1N1根據美國的數據,最高死亡率是千分之四,詹怎也不完整表述?一般流感已死亡兩三千人,新流感至少又多了七千人,不是更讓人心慌慌?

至於詹啟賢批陳建仁不當體制外發言,就更荒謬了,因為詹接受訪問也是體制外發言。正如林火旺教授所說,可能馬團隊成員的同質性太高,沒有人肯講、敢講真話或提出異見,寒蟬效應阻塞了馬總統的耳目。陳並非官員,作為國民一份子,有責任本於專業提出在體制內不被採納而可能是正確的建言,希望防疫當局把防疫做好。大法官會議必須紀錄異見,對歷史負責。我們是言論自由的國家,不應只容許一種聲音。

三、H1N1新流感流行將面臨高峰期,是否應啟動國安機制


「就是我建議劉院長不要啟動國安機制,就是我!」衛生署長、防疫總指揮官楊志良於9月3日表示,疫情還沒嚴重到需啟動國安機制的地步,抗病毒藥物存量及相關防疫措施都已準備充分,民眾無須擔心。


楊署長勇於承擔言責是值得稱許的,不像政壇有些人躲在幕後獻策,出了差錯,藏鏡人無責而決策者受累,飽受批評。我們盼望楊署長是對的,馬總統不啟動國安機制的決策自然是百姓之福。假設這決策造成防疫遲緩或失誤,也希望決策者與獻策者負起輕估疫情之責。


其次,9月6日楊志良說,日前向羅氏採購二六八萬人份克流感膠囊,和原本的藥物儲備量已達人口的廿五.五%,防疫藥物絕對夠。其實,原本的藥物儲備量都是前朝所留,在這之前,防疫當局並未採購任一份克流感,哪來防疫藥物絕對夠呢?前疾管局局長蘇益仁於四、五月間即提出警訊,防疫當局並無相對作為。

楊志良6日表示,政府已向諾華公司採購到五百萬劑(二五0萬人份)疫苗,可供六個月到一歲嬰兒施打;加上向國光生技採購的一千萬劑(五百萬人份),新流感疫苗數量占人口三分之一,防疫藥物也是夠的。但在這之前,楊志良說國際上新流感疫苗缺貨,有錢也買不到,哪來防疫藥物絕對夠呢?防疫藥物足夠是此後採購的。

四、推測如H1N1新流感造成三成民眾感染的嚴重性是否該移送法辦


衛生署署長楊志良說,某些電子媒體報導過於聳動,因新聞內容提及,如果國內有三成民眾感染新流感,依照規定都需請假,那三成警察、公務人員都無法上班,那國家就可能會垮掉。楊以強硬態度表示,依據傳染病防制法第63條規定,「散布有關傳染病流行疫情的謠言或傳播不實流行疫情的消息,足以產生損害於公共或他人者,科新台幣50萬元以下罰金。」


楊志良動輒將人移送法辦,語言聳動,彷彿讓我們重溫戒嚴時代的餘威。那些電子媒體的推測是根據新流感最低死亡率,並非散佈不實謠言;播出後,也沒有「產生損害於公共或他人者」,如何法辦?即使推測過當,衛生署可以即時澄清,讓公眾明白資訊防疫才是正途吧!當新流感來到高峰期,防疫稍有不慎,如累積至少有500萬人感染、七千人死亡,國家也許不見得會垮掉,但兵荒馬亂之情,恐怕也非楊志良所能負責。SARS期間,媒體有很多所謂不實推測,也沒看到衛生署有什麼動作。


五、H1N1新流感的傳染途徑


H1N1新型流感傳染途徑與季節性流感類似,主要是透過「飛沫傳染」(病人打噴嚏或咳嗽分泌物的飛沫)與「接觸傳染」(接觸病人口、鼻分泌物),而非「空氣傳染」(病毒隨風到處飄的傳染)。

飛沫傳染:一般飛沫傳染的定義,是飛沫由口中噴出後,飄行約一公尺左右就落地的飛沫。

因此,不會因為一個房間裡有一個人得到流感,其他人都中標,不會這麼恐怖。但是如果是在密閉的捷運車廂裡,KTV裡,兩個人相隔一公尺內, 這些飛沫就有可能會傳染。
飛沫的量由多到少:打噴嚏大於咳嗽、唱歌、大聲演講五分鐘大於輕聲說話。

接觸傳染:雖然飛沫傳染力只在前方一尺處,但是我們的手卻是強力的病毒散播器。

當我們打噴嚏,咳嗽,雖然我們用衛生紙摀住,然而這些病毒顆粒會存在我們手上。這時候如果我們用手去摸其他物品,病毒就有可能會散播到被觸摸的物品上,比如說:門把、水龍頭、電梯按鈕、握手。當下一個人去觸摸這些物品後,又用手摸鼻子,揉眼睛,這時候病毒就會造成感染。
衛生署最近公布不要用手摀住口鼻咳嗽打噴嚏,要用衛生紙,或是使用「吸血鬼姿勢」摀住口鼻,就是這個道理。

病毒在無生物上可存活的時間:
光滑表面如門把水龍頭:甚至可達一天以上。 不光滑的衛生紙或毛巾,以及人類的手:約15分鐘到一小時。


一般成人在症狀出現前 1天到發病後 7天均有傳染性,但對於病程較長之病患,亦不能排除其發病期間繼續散播病毒。另兒童病例的可傳染期通常較成人病例為長。9月14日美聯社舊金山電:最新研究發現,患者在退燒後數天仍能散播新流感病毒。專家認為停止咳嗽或許是患者不再傳染病毒的較佳指標。


六、預防傳染或被傳染H1N1新流感


新流感病毒可在表面存活若干時間,這意味著如果某人手指沾染上流感病毒,然後碰觸自己鼻子、眼睛或嘴巴,病毒就會傳到黏膜上。預防之道:

(一)量體溫。
(二)勿到人潮眾多公眾場所,。
(三)肥皂勤洗手:
洗手比口罩更重要。衛生署提醒,請民眾一定要勤洗手,不要在沒有洗手的狀況下,接觸口、鼻等黏膜。
很多人覺得在醫院裡容易感冒,沒錯,但是那不是因為空氣中飄滿著病毒,而是因為你摸的批價櫃檯,診間門把,電梯按鈕,上面的病毒被你摸下來自己放到鼻孔或嘴巴裡的。我在醫院不看診的時候,都不戴口罩的。 所以勤洗手才是預防新流感的王道。人不知不覺摸鼻子揉眼睛這種動作實在太多了,不如隨身帶一瓶乾洗手液,接觸別的物品之後就洗手一下,這樣才能減少手上的病毒帶給自己的機會。
(四)打噴嚏或咳嗽時,應以手帕或衛生紙捂住口、鼻,不可用雙手;要是沒有手帕、衛生紙,就以手肘衣袖來代替。在咳嗽或是打噴嚏時,以雙手來掩住口、鼻,從防疫觀點來看,這是錯誤的作法,因為雙手很可能沾染了病毒,如果沒有馬上洗手,可能傳染給別人。
(五)不用手接觸口、鼻、眼。
(六)拱手不握手。
(七)如有呼吸道症狀,與他人儘可能保持1公尺以上距離。
(八)戴口罩:

如果有進出公共場所的必要,一定要做好預防傳播病菌措施,例如:戴口罩,這樣不但可以阻隔與外界直接接觸的病菌;身為病菌帶原者,也可以避免使他人沾附到自己可能會散播的病菌。


有類似感冒症狀時載上口罩,不但是禮貌,也是保護周邊的人。


戴口罩,基本上只能預防飛沫傳染。對於接觸、糞口傳染,都沒辦法有效控制。因此,除戴口罩外,常洗手、良好的衛生習慣絕對必要:


1.戴口罩時機:
(1)醫護人員-與病患接觸時。
(2)民眾-自己咳嗽打噴嚏時,或探病時。
(3)一般情況下,健康的民眾則無需配戴口罩。

2.口罩分類及用途:
(1)一般口罩或紗布口罩:僅能過濾較大之顆粒,僅適平時清潔工作時使用。
(2)外科口罩:可阻擋 80%次微米顆粒,應每天更換,但破損或髒汙應立即更換,適用有感冒發燒咳嗽等有呼吸道症狀時、前往醫院電影院等不通風之場所時使用。
(3)活性碳口罩:可吸附有機氣體及毒性粉塵,不具殺菌功能,需費力呼吸或無法吸附異味時應立即更換,適用於噴漆作業或噴灑農藥時。
(4)N95口罩:可阻擋 95%以上次微米顆粒,呼吸阻抗較高,不適合一般民眾長時間配帶,且應避免重複使用。


(九)有症狀時儘速就醫。


七、自己有沒有得H1N1新流感


新型流感除了有一般季節性流感症狀如發燒、頭痛、寒顫、咳嗽、流鼻水、肌肉痠痛、關節痛、極度疲倦、食慾不振之外,也容易出現眼睛紅、腹瀉等症狀。特別留意是否有併發症狀。臨床上發現,20%的成人病患會併發噁心、嘔吐、肚子痛、及拉肚子等症狀,小孩的比例更高達50%。
此外,年紀小或是60歲以上的老人遇到季節流感,由於抵抗力弱,症狀會比較明顯、嚴重。但新流感不同,由於是新病毒,年輕人也沒有抵抗力,一旦出現明顯的發燒、咳嗽、肌肉痛、疲勞等類流感症狀,有八成到九成都是感染新型流感。一旦感冒了,就儘快就醫治療。

台灣感染症醫學會發言人李秉穎則補充,新流感重症的發生與個人健康狀況不一定有相關,但與接觸的病毒量有關,也要呼籲二十、三十歲健康成人,別以為自己年輕身強體健,就輕忽,出現不適症狀盡快就醫。

以之前美國新流感的案例統計,發燒佔94%,咳嗽佔92%,喉嚨痛佔66%,腸胃道症狀則有25%(包括吐或腹瀉)。其中9%病人需住院治療。一般流行性感冒病毒造成的感冒比普通鼻病毒或RSV病毒引起的感冒會嚴重許多,可以算是流感的特色之一。
發燒可不可以當作流感的指標?這個問題也常常被民眾提出。世界各國對H1N1新流感的症狀統計都有些許的不同,有一部分的病人並不會發燒,因此發燒是個指標,但不是100%的指標。 因此,請記住,沒有發燒不代表沒有感染力,只要有咳嗽,鼻涕分泌物,就可能會傳染給別人,請做好自主管理,在家休養5-7天。

發燒標準:
(一)體溫範圍在36.5℃到37℃之間都屬正常。
(二)使用不同的體溫計、量不同的部位,量出來的體溫值也不太相同,發燒標準建議如下:


部位發燒標準測量時間
口溫攝氏37.5度一分鐘半至二分鐘
耳、額溫攝氏38度數秒鐘
腋溫攝氏37度三分鐘
肛溫攝氏38度一至一分鐘半

◎約有30%的新流感患者沒有症狀。
◎罹患新流感可能出現咳嗽不發燒,發燒不咳嗽,甚至體溫偏低等非典型症狀。15%患者不發燒,可逃過發燒篩檢機制,卻仍具傳染力,所以仍應落實勤洗手、加強個人衛生。

八、有H1N1新流感症狀要怎麼辦


應立即配戴口罩至鄰近醫療院所就醫。大部份感染H1N1新型流感者,症狀多為輕微,且一週內會痊癒,即使不需特殊治療也可康復,所以大多數人可以在家裡休養。染病者不可上班、上學,以免造成群聚感染。
但有少數人感染後病情迅速轉為重症,臨床醫生、病患及家庭照護者應對病情出現危險徵兆時要提高警覺,需送醫積極治療,避免轉為重症。危險徵兆如下:呼吸急促、呼吸困難、嘴唇發紫或變藍、血痰、胸痛、意識不清、高燒3天、低血壓。
兒童危險徵兆包括發燒超過三天、呼吸急促或困難、嗜睡、精神不濟及玩耍意願降低等,也應特別注意。

九、克流感之功能與使用時機:


只要符合類流感症狀,包括發燒、全身痠痛、咳嗽、流鼻水等,即符合快篩(Test kit)條件。快篩主要快速篩檢病患是否為A型流感,但A型流感包括H1N1新流感與季節流感,其中八到九成是H1N1新型流感,並非一定都是感染新流感。快篩只需要30分鐘。

快篩出A型流感,可進一步以RT─PCR,即反轉錄聚合酶連鎖反應去分型,確定是H1N1或季節流感。但RT─PCR耗時6小時,如無特別需要,快篩是A型流感後,不會再進一步分型,即可投藥,因客流感也可治療季節流感。

原則上有發燒與咳嗽的病人來到醫院,我們就會用棉棒在喉嚨或鼻咽抹一下,送做流感的快速檢測。

流感的快速檢測是有學問的,因為並不是做了就非常準確。原則上病毒量越大,敏感度就越大;因此,症狀很明顯的時候病毒量高,陽性的機會比較高;另外抹的檢體越多,挖喉嚨越用力,陽性率也比較高。

那種才剛發病的輕微咳嗽,或是蜻蜓點水式的沾一下喉嚨,是比較不準確的。 H1N1新流感是屬於A型流感的一種。

如果檢測出來是A型流感,快速檢測並不能告訴你是不是H1N1新流感,只能知道你得到A型流感。要進一步知道是不是H1N1新流感,必須靠分子生物學的方法才能分辨。現在疾病管制局只針對「重症(或住院病患)」與「群聚感染」兩種狀況,才會進一步分析是否為H1N1新流感,其他門診病人不會特別檢驗。 根據目前的流行病學統計,A型流感當中90%都是H1N1新流感。所以如果在門診驗出A型流感陽性,病人有九成的把握是得到H1N1新流感。

雖然還有10%可能是其他舊型的A型流感,然而比例不高,因此可以忽略之。
(請看快速檢驗的敏感度)篩檢陰性是不是就沒有得病?或者沒有傳染力?有一些人很明確的與A型流感的病人接觸,也開始感冒,但是沒有發燒,快速篩檢也驗不出來,並不代表您沒有得病,也不代表沒有傳染力。只要有咳嗽,鼻涕分泌物,就可能會傳染給別人,請做好自主管理,在家休養5-7天。

中央流行疫情指揮中心規定,使用克流感時機:

(一)出現高燒、肌肉痠痛、全身倦怠等類流感症狀,快速篩檢為陽性。
(二)出現危險症狀包括嘴唇發黑、呼吸急促,快篩結果呈陰性。


(三)類流感合併重症,出現喘不過氣、呼吸急促等肺炎症狀,病程惡化快,無須再接受快篩。
(四)發生新流感群聚感染,只要一人為確定病例,其他有症狀者。


註:輕症患者不見得要在48小時內就服用克流感,就算症 狀出現時間已經超過48小時,也還是可以服用。提早服用,頂多只能縮短一兩天的病程。


◎注意:

新流感需服用克流感才有效,其他治感冒藥劑無療效!
陳建仁認為輕症患者應在48小時內投藥,即時抑制病毒,等症狀惡化已來不及。如有類似惡化情形,防疫當局需負責。
克流感(Tamiflu),其藥理作用機轉乃是抑制流感病毒產生神經胺酸酶 (neuraminidase),使其複製病毒與致病力降低。因此,若非已經感染了流感?服用這樣的藥物,是無法降低感染病毒機率的。醫師不建議民眾還沒感染,就先吃藥預防,以免產生抗藥性,以後吃了沒效。

再說,此藥雖沒有被證實對於生育能力是否有影響及是否造成畸胎。個人認為,未得病之前,還是不宜服用,尤其是抵抗力好的人,更不要亂吃這類藥品,包括施打流感疫苗。


快篩準確率僅4~7成!快篩出現偽陰性的問題有可能是:1、Timing:即病毒增殖的狀態尚未產生足夠的蛋白,使其呈現陽性。2、採檢者的技術不好。3、因操作不當,導致檢體品質(quality of specimen)不好。4、Test kit本身品質不佳(敏感性低)。

十、年輕人與兒童感染H1N1的比較多:

在本世紀的三次大流行當中,兒童總是感染率最高的族群;學齡前兒童佔感染族群的24%-30%左右,在學兒童則佔30%-35%,兩個年齡層家起來高達五成以上。

每次流行的過程都是先由在學的兒童感染人數先上升,請假學童的比例升高;經過一兩週之後,成人感染人數開始上升,最後嬰兒與老人因流感相關疾病的住院率才開始上升。
除了兒童之外,軍營,因風災而群聚的災民,擁擠的辦公室雇員,這些人也都是大流行前期率先感染的族群。

這些人共同的特徵就是:頻繁密集的與人接觸,猶如一個病毒的大培養皿。病毒在學生或這些社會行為頻繁的人口大浪繁殖以後,才能進一步感染其他不常與人群接觸的族群,也因此疫苗應該優先接種在這個族群的人身上。

十一、年輕族群感染H1N1新流感是否比較容易併發重症死亡
事實上本世紀三次大流行裡,只有第一次1918年大流感是W型的死亡曲線,也就是年輕人死亡人數爆增;其他兩次都還是U字型的死亡曲線,以老人與嬰幼兒死亡為多。

小孩與青年人得到流感的人數眾多,簡單的說,如果有1000個小孩或青年人得到流感,其中一人死亡;而只有10個老人得到流感,無人死亡,請問,誰的死亡率高?這還很難說呢!

然而媒體只會報那一人死亡的年輕人案例,不會知道感染的族群總數有多少,讓民眾以為死亡都是小孩年輕人,不是老人。

另外還有一些死亡的案例雖然年紀不大,但是本身有先天性免疫不全,心臟病,慢性肺病等等,這些人不應該算在健康的年輕族群,當我們在看媒體報導的時候要特別注意。 請記得1918年西班牙大流感正值一次世界大戰,有群聚的軍人,後勤人員,還有當時落後的醫療環境,對疾病的無知,都不是現今的醫療水準可比擬。


十二、H1N1新流感病人是因為什麼原因而導致重症或死亡

1.本身疾病惡化(如:氣喘、慢性肺病、心臟病…)。 2.病毒本身造成的肺炎。3.重要器官的感染(如:心肌炎、腦炎)。 4.繼發性細菌感染(如:繼發細菌性肺炎或敗血症)。
上述四種以此項最為重要也最為常見。
流感病毒與肺炎鏈球菌或是金黃色葡萄球菌都有某種相輔相成的關係,會讓流感病人更容易被細菌攻擊,感染,進而重症或死亡!

十三、H1N1新流感個案:

網路甲例:

(一)開始症狀:1.疲倦 2.全身酸痛 3.喉嚨不舒服 4.會冒冷汗 5.輕微發燒。看醫生,初步認為應不是 H1N1,以一般感冒處理。但交代,若有高燒、咳嗽就要去找他。

(二)續發症狀:結果不到8 Hr就高燒 & 咳嗽 & 胸口痛;再經過6Hr開始有氣喘。去找醫生,快篩證實中獎了。

(三)治療:開始吃克流感,一天兩劑,共五天,非常有效(法國一天一劑,共十天)。現在胸口痛 & 發燒 & 咳嗽已經受到控制,不過身體肌肉很敏感,全身酸痛。
案:
1.有流感症狀(一),尤其確已發燒,應即投藥,因快篩準確度僅4-7成。2.發高燒應即就醫,不當拖到氣喘。

乙例:9月16日報紙報導

先覺得有些疲倦,隔日半夜出現劇烈頭痛、畏寒、肌肉酸痛、倦怠。
快篩後呈弱陽性,打針並服克流感。前兩天很不舒服,劇烈頭痛、畏寒、肌肉酸痛、發燒,只能臥床。大量喝水,定時服藥。最後痊癒了。


十四、H1N1新流感第一線用藥克流感與第二線用藥瑞麗沙比較:

克流感瑞麗沙
作用預防和治療新流感(H1N1)
方式經口服藥經鼻吸入
副作用青少年服用可能出現自殺意念;短暫的輕微噁心與嘔吐氣喘患者服用可能引發氣喘發作
抗藥性國際已出現抗藥性個案尚未傳出案例
費用1顆95元,納健保尚未在市面流通,僅供政府儲備

Bookman:人文願景
http://168hy.blogspot.com/

An ounce of prevention is worth a pound of cure預防勝於治療

國破山河在城春草木深感時花濺淚恨別鳥驚心
烽火連三月家書抵萬金白頭搔更短渾欲不勝簪
(杜甫‧春望)

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